O mercado de saúde suplementar no Brasil vive um cabo de guerra financeiro e jurídico que redesenha as fronteiras do direito do consumidor. De um lado, as operadoras de saúde tentam estancar seus gastos crescentes com exames e internações cortando custos operacionais por meio do fechamento de suas redes de atendimento. Do outro, uma massa crítica de clientes recorre ao Poder Judiciário para frear o descredenciamento repentino de hospitais de grife, clínicas especializadas e laboratórios de medicina diagnóstica.
Segundo a análise da advogada Íris Novaes, especialista em direito da saúde, esse movimento de contração das redes credenciadas tem atingido de forma severa os segurados de planos individuais de grandes marcas do setor, em uma estratégia corporativa voltada a forçar a migração de carteiras antigas desde o fim de 2024.
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Esse redesenho forçado das redes credenciadas atinge diretamente a base de sustentação de um ecossistema gigantesco. De acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil conta atualmente com um contingente de aproximadamente 53 milhões de beneficiários em planos de assistência médica, além de outros 35,8 milhões de usuários que possuem contratos de cobertura exclusivamente odontológica.
Somente em 2025, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu 378.706 reclamações de clientes. O subproduto da insatisfação desses consumidores é uma judicialização sem precedentes na história do setor.
Dados consolidados pelo Conselho Nacional de Justiça revelam que mais de 318 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar ingressaram nos tribunais no último ano.
A farsa da equivalência técnica na substituição de redes
A legislação brasileira não engessa as operadoras de saúde, permitindo a substituição de prestadores de serviços, desde que cumpridos ritos rigorosos de equivalência em quantidade e qualidade.
No entanto, conforme aponta Íris Novaes, o mercado tem testemunhado a troca de instituições de alta complexidade por hospitais gerais de menor qualificação técnica.
Para que a substituição seja considerada lícita, a operadora precisa comprovar, categoria por categoria de internação, que o novo estabelecimento atende exatamente ao perfil do antigo parceiro, respeitando o mesmo município.
Além do escopo de procedimentos de urgência e UTI, os atributos de qualificação técnica e as acreditações internacionais chanceladas pela autarquia reguladora possuem peso jurídico vinculante na hora da troca.
De acordo com a jurista, o ônus de provar que o substituto mantém ou eleva o nível do prestador removido pertence integralmente à companhia de saúde, seguindo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
A advogada detalha os critérios dessa transição técnica e aponta as exigências normativas que as operadoras costumam ignorar na busca por redução de custos. “Pela norma da ANS, a marca em si não é o critério, mas os atributos técnicos que sustentam a reputação, sim. Retirar um hospital de referência e apontar outro hospital geral só serve se esse substituto cobrir, categoria por categoria, o que era efetivamente utilizado”, explica Íris ao Movimento Econômico.
Liberdade de escolha em caso de falência
Mas, e se o plano falir? Quando uma operadora de saúde quebra ou entra em liquidação extrajudicial, a ANS costuma determinar a transferência da carteira de clientes para outra empresa a fim de evitar a interrupção súbita do atendimento.
É o que explica Bruno Maia, advogado especialista em direito do consumidor. Segundo ele, essa medida regulatória visa apenas garantir a continuidade provisória da assistência médica e não elimina a liberdade contratual do beneficiário. O consumidor não é obrigado, sob qualquer hipótese, a permanecer vinculado a uma nova operadora que ele nunca escolheu.
Sob a ótica do CDC, destaca o advogado, obrigar o segurado a manter o vínculo com a empresa adquirente viola os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da legítima expectativa.
“Se a nova operadora apresentar uma rede de hospitais inferior ou se o cliente perder os médicos de sua confiança, existem fundamentos jurídicos sólidos para rescindir o contrato sem o pagamento de qualquer multa ou penalidade. Afinal, não se pode impor a continuidade de um negócio que perdeu a principal característica que motivou sua contratação original”, argumenta Maia.
O jurista ressalta que, para garantir que o cidadão não se torne refém dessa transição, as normas da ANS preveem a abertura de prazos para a portabilidade especial ou extraordinária de carências nesses cenários de falência. Esse mecanismo permite migrar para um plano de outra companhia sem a necessidade de cumprir novos prazos de espera.
O sumiço de prestadores nos aplicativos
Uma tática corporativa que tem gerado forte desgaste é a exclusão silenciosa de hospitais diretamente nas ferramentas de busca dos aplicativos das operadoras, sem qualquer aviso formal direcionado ao cliente.
Na avaliação de Bruno Maia, essa remoção virtual desrespeita as garantias de transparência e informação contidas no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A produção de provas, ressalta ele, exige o arquivamento de telas do aplicativo com data e horário, além da retenção de fôlderes, contratos originais, propostas comerciais antigas e o registro de reclamações formais junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
Maia critica a conduta das companhias que suprimem informações e orienta sobre os procedimentos de proteção jurídica. “A simples alteração silenciosa da rede credenciada dificulta que o consumidor saiba quais estabelecimentos continuam disponíveis e compromete a transparência. O ideal seria que a operadora realizasse comunicação formal, por meio de e-mail, aplicativo, SMS ou carta”, afirma o advogado.
O escudo da alta complexidade
Íris Novaes acrescenta que, quando o segurado descobre o descredenciamento no momento de uma urgência médica sem aviso prévio de 30 dias, a falha desloca a responsabilidade do custeio integral para a operadora, gerando direito a reembolso total e indenizações.
Diante de um mercado que utiliza a tecnologia para criar assimetria de informações, o usuário precisa ser proativo na blindagem de seus direitos individuais.
A blindagem jurídica ganha contornos de urgência humanitária quando o descredenciamento ameaça a vida de pacientes em terapias de alta complexidade. Íris destaca a interrupção abrupta do cuidado médico a pessoas em tratamento oncológico, portadores de doenças raras, idosos e indivíduos com transtorno do espectro autista é amplamente rechaçada pelos tribunais, que utilizam tutelas de urgência para garantir a continuidade das internações e procedimentos até a alta hospitalar.
A preservação do vínculo terapêutico entre o paciente e o médico especialista é protegida mesmo quando o profissional ou a clínica deixam formalmente de fazer parte do catálogo da operadora.
Conforme esclarece a advogada, a jurisprudência majoritária tem assegurado o custeio de equipes específicas fora da rede quando comprovada a essencialidade do tratamento e a total ausência de um substituto à altura para o caso concreto.
Íris reforça que a jurisprudência nacional converge para proteger os segurados mais vulneráveis e evitar a fragmentação do histórico de saúde do usuário. “A continuidade do tratamento em curso é protegida com firmeza. A Justiça tende a obrigar o custeio do prestador ou equipe específicos até a conclusão ou estabilização clínica quando a essencialidade e a falta de equivalente estão demonstradas”, pondera.
Descumprimento da oferta e as punições
O uso de hospitais de excelência como isca comercial em campanha publicitárias agressivas seguido pelo esvaziamento rápido dessas redes configura, segundo a fundamentação jurídica de Bruno Maia, um claro descumprimento de oferta e modificação unilateral abusiva.
Se o consumidor comprometeu seu orçamento motivado por marcas médicas específicas, ressalta o especialista, a retirada desses prestadores dá base para exigir a rescisão do contrato sem multas e a devolução de valores.
O mesmo rigor de informação se aplica aos processos de transferência compulsória de carteiras e portabilidade de carências. Embora não exista direito adquirido à identidade exata da rede original em casos de falência da operadora, aponta Íris Novaes, as regras da ANS e a jurisprudência garantem que o usuário seja transferido para um plano de padrão compatível e sem o cumprimento de novos prazos de carência.
Já Bruno Maia ressalta que as operadoras respondem civilmente pelos danos gerados quando a promessa de venda é desfeita de forma unilateral no decorrer da vigência contratual.
“Se a operadora promove a venda enfatizando hospitais de excelência e, pouco tempo depois, elimina parcela significativa dessa rede, especialmente sem justificativa adequada ou substituição equivalente, pode surgir discussão sobre publicidade enganosa”, conclui o especialista.
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